241050, г. Брянск, ул. Фокина, д. 8
8 (4832) 72-98-29, 64-37-75, 64-36-22

Воспалительные заболевания органов малого таза

Больные с воспалительными заболеваниями составляют 60-65% всех гинекологических пациентов, при этом именно воспалительные заболевания органов малого таза являются самой частой причиной негормального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания беременности, различных заболеваний и пороков у плода. Ввиду актуальности проблемы, обусловлен выбор темы работы. Риск развития ВЗОМТ зависит от сексуальной активности женщины, частоты смены партнера, возраста, способа контрацепции, инвазивных гинекологических вмешательств. ВЗОМТ редко встречается во время беременности, в перименопаузальном и постменопауазальном периодах. Если же ВЗОМТ возникают у женщин этих групп, то наиболее часто являются вторичными или распространяющимся из других очагов интраабдоминального воспаления, к примеру, вследствие разрыва аппендикулярного абсцесса.

Поражение верхних отделов полового тракта при ВЗОМТ характеризуется чаще всего инфицированием клеток эндосальпингкса, который выстилают маточные трубы. Инфекция может ограничиваться трубами (сальпингит) или затрагивать также яичники (сальпингоофорит). Следствием  инфекционного поражения является разрушение нормальной структуры и репродуктивных органов на макро-и микроуровне. Даже незначительный процесс может приводить к функциональным нарушениям. Выраженное воспаление, затрагивающее интраперитонеальные структуры, ведет к образованию тубоовариального абсцесса, что приводит к полному разрушению нормальной структуры и функции репродуктивных органов.

У 30-35% больных воспалительными заболеваниями женской половой сферы поражаются мочевые органы. В патологический процесс наиболее часто вовлекается мочевой пузырь. Эмбриогенетически это связано с общностью формирования влагалища и пузырьного треугольника, а также с налачием обширных сосудистых анастомозов между маткой и мочевым пузырем. Как правило, больные предъявляются жалобы на учащенные болезннное мочеиспускание, в моче обнаруживаются нейтрофилы, эритроциты и другие патологические примеси. Нередко возникают изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря: она утрачивает блеск, сосудистый рисунок усиливается, развивается застойная гиперемия, возможен буллезный отек, который является предвестником перфорации абсцесса придатков матки в мочевой пузырь. У таких больных наблюдается тяжелая дизурия.

При гнойной инфекции внутренних половых органов у 46-64% больных в патологический процесс вовлекаются почки, что обычно обусловлено двумя причинами: интоксикацией или механическим сдавливанием мочеточников. В острой стадии воспаления вследствие поступления в кровоток большого количества токсических продуктов белкового обмена, а также эндотоксинов грамотрицательных бактерий нарушается функциональная способность почек.

Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний верхнего отдела репродуктивного тракта представлен следующими возбудителями: хламидии, гонококки, микоплазмы, факультативная и облигатная анаэробная флора нижних отделов полового тракта и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии.

Предполагается, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспалительный процесс, изменяет функционирование локальных иммунных механизмов, подготавливает тем самым благоприятную почву для ассоциаций с другими микроорганизмами. Одной из причин формирования микстинфекций может являться неэффективность первоначальной эмпирической антибактериальной терапии. Неправильно подобранный препарат или препараты, не перекрывающий всего спектра возможных возбудителей ВЗОМТ или поддельный, не содержащий достаточного количества активного вещества, неверный режим дозирования, недостаточная кратность приема или продолжительность терапии, небрежность пациента в процессе лечения, все это может приводить лишь к формированию микробных ассоциаций, трудно поддающихся антибактериальной терапии.

До настоящего времени выбор тактики лечения воспалительных заболеваний придатков матки остается актуальной научной и практической проблемой. Широкое внедрение в клиническую медицину высокоэффективных антибактериальных препаратов, успехи эндоскопической хирургии, разработка новых технологий, инвазивных вмешательств, под контролем трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии открыли новую эру в лечении воспалительных заболеваний маточных труб и яичников. Консервативная терапия воспалительного процесса всегда комплексная, с одной стороны она направлена на этиологию, а с другой – на те сложные и многогранные патогенические механизмы, которые составляют суть воспалительной реакции. Важнейшими из них с полным правом можно назвать нарушение иммунного гомеостаза, реологии крови, избыточную продукцию медиаторов и модуляторов воспаления. При поражении придатков матки имеется реальная возможность проведения этиотропного лечения, которое по своей сути тождественно антибиотикотерапии.

Поэтому при выборе терапии урогенитальной инфекции необходимо руководствоваться данными об эффективности антибактериальных препаратов, учитывать наличие полимикробной флоры, исключать элемент полипрагмазии.

Фторхинолоны характеризуются широким спектpoм действия и обладают высокой активностью против основных возбудителей, встречающихся в акушерско-гинекологической практике: грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных возбудителей, микобактерий, микоплазм, хламидий и др. Фторхинолоны оказывают системное действие при генерализованных ин­фекциях, обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные и необходимые терапевтические концентрации препаратов в очаге инфекции. Высокие концент­рации фторхинолопов определяются в органах брюшной полости и перитонеальной жидкости, легочной ткани, интерстициальной жидкости, а также в тканях женских половых органов. Фторхи­нолоны хорошо проникают в полиморфно-ядер­ные пейтрофилы, макрофаги, альвеолярные макрофаги, где их концентрации в 2-12 раз превы­шают внеклеточные. Активное проникновение фторхинолонов в клетки макроорганизма имеет важное значение при лечении инфекций с внутри­клеточной локализацией (хламидийная и микоплазменная). Оптимальные фармакокинетические характеристики фторхинолонов (быстрое всасы­вание из желудочно-кишечного тракта, длительное пребывание в организме, хорошее проникновение в органы, ткани и клетки, элиминация почечным и внепочечным путем, большой объем распределе­ния, низкое связывание с сывороточными бел­ками) обеспечивают высокую эффективность пре­паратов при применении внутрь. Важной особен­ностью фторхинолонов является медленное раз­витие устойчивости по сравнению с другими клас­сами антибиогиков. Фторхинолоны часто активны в отношении штаммов, устойчивых к другим клас­сам антимикробных препаратов, в том числе и к традиционно применяющимся в урогипекологической практике. Фторхинолоны обладают’ выра­женным постантибиотическим эффектом, относи­тельно низкой токсичностью. Отмечена хорошая переносимость больными. Учитывая проблемы ре­зистентности, необходимо сказать, что фторхи­нолоны — одна из наиболее динамично развиваю­щихся Групп АБП.

 Особенность действия

Мишенью действия фторхинолонов являются бактериальные топоизомеразы – топоизомераза  IV и топоизомераза  II (ДНК-гираза).

Тоноизомераза IV осуществляет разрезание на отдельные хромосомы формирующуюся в ходе репликации линейную молекулу ДНК. Одна из ос­новных функций ДНК-гиразы заключается в сня­тии напряжения, возникающего впереди репликационной вилки в результате расплетения двойной спирали ДНК в ходе репликации. Ключевым мо­ментом в действии фторхинолонов становится образование трехкомпонентного комплекса «бактериальная ДНК-фермент-фторхинолон», кото­рый предотвращает репликацию бактериальной ДНК, и в результате того, что топоизомеразы не обладают расщепляющей активностью, происхо­дит разрушение молекулы ДНК. Уровень антибак­териальной активности хинолонов определяется степенью их сродства к ферментам топоизомераз. Основное направление в совершенствовании фторхинолоновых препаратов — разработка со­единений с большим сродством к топоизомеразам; главный механизм устойчивости к фторхинолонам — изменение структуры топоизомераз в ре­зультате мутаций в соответствующих генах, след­ствием чего являются аминокислотные замены в молекулах ферментов. Частота возникновения му­таций и формирование устойчивых штаммов воз­можны лишь в результате селекции на фоне дей­ствия препаратов. Считают, что такие фторхинолоны, как моксифлоксацин, обладающие прибли­зительно одинаковым сродством к обеим топоизомеразам, в наименьшей степени способствуют селекции устойчивости. Это связано с тем, что му­тации для формирования устойчивого штамма должны произойти одновременно в генах обоих ферментов, вероятность же двух мутаций суще­ственно ниже (10-7— 10-10), чем одиночных. Присоединение биоциклами новой группы в положении С7 предупреждает развитие активного эффлюкса, механизма резистентности к фторхинолонам. При этом моксифлоксацин сохраняет характерную для фторхинолонов высо­кую активность в отношении грамотрицательных бактерий. In vitro ми­нимальная подавляющая концентрация мокси­флоксацина для 90% выделенных штаммов С.tra­chomatis составляет 0,06-0,12 мг/л, М.hominis —0,06 мг/л, U. urealyticum — 0,25 мг/л, причем в отно­шении хламидий значения его минимальной по­давляющей и минимальной бактерицидной кон­центрации совпадают.

В разных исследованиях in vitro были получены убедительные данные о высокой активности мок­сифлоксацина в отношении основных возбудите­лей ВЗОМТ. Так, его активность в отношении анаэ­робных микроорганизмов сопоставима с таковой у метронидазола и в зависимости от концентра­ции составляет 91-96%. При этом активность Авелокса против анаэробов оказалась в 16 раз выше, чем у таких широко применяемых антибио­тиков, как ципрофлоксацин, офлоксацин и це-фокситин. В концентрации 0,5 мг/л активность моксифлоксацина в отношении к разным штам­мам микоплазм достигает 100%. В клинических исследованиях ‘также доказана высокая эффектив­ность моксифлоксацина против M.genitalium,даже в случае предшествующей неудачной терапии азитромицином или офлоксацином. По сравнению с другим представите­лем группы фторхинолонов — офлоксацином, моксифлоксацин оказался наиболее активным in vitro в отношении 44 изученных штаммов С.trachomatis [7]. Показано, что по активности в от­ношении хламидий моксифлоксацин превосхо­дит ‘такие макролиды, как эритромицин и азитро-мицин. Авелокс на 40% связыва­ется с белками плазмы (в основном с альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бак­терицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Биодоступность моксифлоксацина при пероральном приеме составляет не менее 90%. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 0,5-4 ч, период полувыведения — 12-14 ч, что обусловливает прием Авелокса 1 раз в сутки . Такой режим приема определяет высо­кий комплаенс. По обобщенным литературным данным, охватывающим более 5 тыс. пациентов, отмечена хорошая переносимость препарата.

Согласно Европейским рекомендациям по диаг­ностике и лечению ВЗОМТ 2012 г. моксифлокса­цин является единственным антибиотиком, реко­мендованным к применению в монотерапии ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести.

Благодаря широкому спектру активности мок­сифлоксацина, действующего на большинство возбудителей заболеваний мочеполовой сферы, он может быть хорошей альтернативой тради­ционным двух-трехкомпонентным схемам лече­ния. При терапии неосложненных ВЗОМТ мок­сифлоксацин (400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) сравним по клинической эффективно­сти (на 96,6 и 98%) с комбинацией ципрофлок-сацина (500 мг однократно), доксициклина (100 мг 2 раза в сутки) и метронидазола (400 мг 3 раза в сутки) в течение 14 дней . При этом бактериологическая эффективность мок­сифлоксацина была выше, чем в группе сравне­ния (92,5 и 88,2% соответственно). Кроме этого, Авелокс дает клинически значимый постанти­биотический эффект.

Данные многоцентрового двойного слепого рандомизированного клинического исследова­ния MAIDEN, в ходе которого эффективность и переносимость моксифлоксацина в таблетках (в дозе 400 мг в сутки; п=275), назначаемого паци­енткам с неосложненными ВЗОМТ в режиме мо­нотерапии, сравнивали с широко применяемой в практике комбинацией офлоксацина (в дозе 400 мг 2 раза в сутки) и метронидазола (в дозе 500 мг 2 раза в сутки; п=289).

При равнозначной клинической и бактериоло­гической эффективности обеих указанных схем монотерапия моксифлоксацином характеризова­лась лучшим профилем безопасности и перено­симости: количество побочных эффектов было меньшим, чем при использовании комбинации офлоксацина и метронидазола .

Профилактика ВЗОМТ представляет собой сложную многокпомпонентную задачу, для решения которой требуется создание комплексных целевых национальных и региональных программ.

Первичная профилактика воспалительных заболеваний органов таза включает широкий спектр социально-демогра­фических, экономических, экологических и санитарно-просветительных мер, направленных на устранение причин раз­вития патологического процесса и факторов, способствую­щих его возникновению.

Бесспорно, состояние общественного здоровья (терминология ВОЗ) во многом определяют социально-экономические условия как в стране в целом, так и в ее отдельных регионах. Кризисная экономическая ситуация, сложившаяся в России в последнее де­сятилетие, постепенное свертывание государственных социальных программ, неблагоприятный экологический фон оказали негатив­ное влияние на здоровье населения страны, привели к повыше­нию частоты инфекционных заболеваний вообще и острых воспа­лительных процессов в половых органах в частности . В связи с этим очевидно, что оздоровление эконо­мики, создание широкомасштабных экологических и медико-со­циальных программ, подобных тем, что приняты в Европе в от­ношении СПИДа, туберкулеза, гонореи, будут способствовать снижению гинекологической заболеваемости.

Важнейшей составляющей первичной профилактики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки явля­ется санитарно-просветительная работа, которую необходимо проводить в рамках единой программы ВОЗ как среди взрос­лого населения, так и (что особенно важно!) среди подрост­ков. Основные мероприятия данной программы предусмат­ривают

1) информирование населения о факторах риска распро­странения заболеваний, передаваемых половым путем;

  • обучение подростков и супружеских пар основным ги­гиеническим правилам половой жизни;
  • разъяснение необходимости ограничения числа поло­вых партнеров и исключения половых контактов в период менструации;
  • рекомендации по выбору оптимального метода контра­цепции, снижающего риск заражения заболеваниями, пере­даваемыми половым путем
  • разъяснение необходимости исключения половых кон­тактов при наличии у одного из партнеров признаков воз­можного инфицирования;
  • проведение консультаций об обязательном одновремен­ном обследовании и лечении обоих половых партнеров;
  • разъяснение необходимости применения презервативов (латекс-презервативов) при любом половом контакте в тех случаях, когда половые партнеры не соблюдают взаимно мо­ногамных сексуальных отношений.

Данные литературы и результаты собственных исследова­ний свидетельствуют о том, что одним из наиболее значимых факторов риска развития гнойных воспалительных заболева­ний придатков матки является искусственное прерывание бе­ременности. Учитывая это,  рекомендуют всем пациенткам в раннем послеабортном периоде (через 2—4 ч после внутриматочного вмеша­тельства) с профилактической целью назначать электрофорез меди (до 6 процедур). По мнению авторов, использование дан­ной физиотерапевтической методики позволяет снизить часто­ту послеабортного эндометрита и как следствие острого саль­пингита. Некоторые клиницисты считают целесообразным всем женщинам, входящим в группу риска развития послеабортных гнойно-септических осложнений, за 1—2 ч до внутриматочной манипуляции с профилактической целью назначать антибиотики широкого спектра действия. Данная терапия в сочетании с утеротоническими средствами может быть про­должена в течение еще 3—5 дней после аборта.

Важной профилактической мерой является обязательный контрольный осмотр всех женщин через 2 нед после искусственного прерывания беременности, включая „мини»- аборт. Врач должен убедиться в полном восстановлении нормально­го состояния матки и исключить возможные осложнения аборта, прежде всего инфекцию.

В отличие от первичной вторичная профилактика нацеле­на на раннее выявление заболевания, предупреждение его прогрессирования и рецидивирования, развития осложнений. Важнейшим направлением вторичной профилактики гнойно­го поражения маточных труб и яичников, наиболее действен­ным и перспективным ее методом является обязательная диспансеризация всех женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, имеющих в анамнезе осложненные роды и аборты, чревосечения, страдающих хроническими воспали­тельными заболеваниями внутренних половых органов, пере­несших острое воспаление придатков матки.

Неплохо было бы восстановить в нашей стране 5-групповую систему диспан­серного наблюдения Назарова. Распределение женщин с воспалитель­ными заболеваниями матки и придатков по группам осуще­ствляется следующим образом:

  • первая группа — здоровые женщины;
  • вторая группа — женщины, у которых отмечаются оста­точные проявления перенесенного воспалительного процесса (рубцово-спаечные изменения) без клинических симптомов. Таким пациенткам не требуется специальное лечение; гинеко­логические осмотры в данной группе проводятся 2 раза в год;
  • третья группа — больные, у которых наблюдается ком­пенсированное течение заболевания. К этой группе относятся впервые заболевшие и выписанные из стационаров после вы­здоровления, больные с хроническим воспалительным процес­сом внутренних половых органов без нарушения менструаль­ного цикла и без опухолевидных образований придатков мат­ки, у которых обострения воспаления отмечаются не чаще 1 раза в 2 года. Общая продолжительность диспансерного на­блюдения за больными этой группы составляет 2 года;
  • четвертая группа — больные, у которых отмечается субкомпенсированное течение заболевания. К этой группе отно­сятся больные, у которых обострения хронического воспале­ния возникают чаще, чем 1 раз в год, наблюдаются расстрой­ства менструального цикла и невралгия тазовых нервов. Дли­тельность диспансерного наблюдения составляет 3 года. Больным этой группы необходимо ежегодное профилактиче­ское лечение (в амбулаторных условиях), включающее вита­минотерапию, лечебную гимнастику, физиотерапию (УФО зоны „трусов», ПеМП низкой частоты, импульсный ультра­звук, диадинамические токи, электрофорез лекарственных веществ и др.). При наличии соответствующих показаний це­лесообразно санаторно-курортное лечение. Последовательное лечение больных в женской консультации позволяет снизить частоту обострений воспалительного процесса в 3 раза;
  • пятую группу составляют больные, у которых наблюда­ются декомпенсированное течение заболевания и стойкая ут­рата трудоспособности. Следует подчеркнуть, что при орга­низации диспансерного наблюдения именно за больными этой группы крайне важна онкологическая настороженность.

В заключение необходимо отметить, что в связи с достигнутым прогрессом в разработке новых методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний придатков матки необхо­димо постоянное усовершенствование знаний и повышение ква­лификации врачей-гинекологов. Это важ­нейшее условие успешной профилактики и терапии одного из са­мых распространенных и тяжелых гинекологических заболеваний.

Источники:

  1. Голубев В. Л. Хирургическое лечение воспалительных заболева­ний женских половых органов.
  2. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплаз-менные заболевания гениталий.
  3. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Гнойные воспалительные заболевания придатков матки.
  4. Тихомиров А.Л., Рациональная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза.

Размер шрифта

Контраст

Межстрочный интервал

Изображения